QUESTIONNAIRE

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LES MÉDICAMENTS ET LES SUPPLÉMENTS ALIMENTAIRES

Médicament, la raison et depuis combien de temps? *

Consommes-tu des suppléments alimentaires? *

OUI NON

Lequel, lesquels *

Un professionnel de la santé s'occupe de toi? *

De 1 à 10, détermines ton niveau de stress: *

Quelle est ta source principale de stress? *

Combien d'heures par nuit en moyenne? *

Éveil durant la nuit, pourquoi? *

Difficulté au sommeil, pourquoi? *

Réveil difficile, pourquoi? *

Quelle est ta dernière activité ou ton passe-temps avant d'aller au lit? *

Tu fumes la cigarette? *

OUI NON

Tu prends des drogues récréatives? *

OUI NON

Tu consommes de l'alcool? *

OUI NON

Décris tes habitudes de consommation ( quoi et quantité par semaine ). *

Taille (en cm): *

Poids actuel au matin *

Poids idéal si c'est un objectif: *

Quel est ton objectif à court terme ( 4 mois ) : *

Quel est ton objectif à long terme ( 12 mois ) : *

Tu suis une diète spécifique? *

OUI NON

Allergie Alimentaire? *

OUI NON

Si oui, quoi? *

Comment tu décris ta routine alimentaire? *

Quel est l'aliment qui ne sera jamais retiré de ma vie et pourquoi? *

Description de mes trois repas principaux, ma collation et mes breuvages:

Déjeuner ( 1er repas ) : *

Souper ( 3e repas ) : *

Mes boissons les plus fréquentes: *

Dîner (2e repas) : *

Mes collations durant la journée: *

Tu bois du café? *

1 2 3 Je ne compte plus...

Jusqu'à quelle heure en journée? *

Combien de fois par jour vas-tu à la toilette? *

Souffres-tu de constipation? *

Combien de fois par semaine vas-tu à la toilette? *

As-tu des ballonnement ou des gaz? *

J'affirme que toutes les informations ci-haut sont véridiques afin que mon entraîneur soit en mesure de m’offrir les outils nécessaires à mon bien-être et ma santé globale. *

OUI

questionnaire

Ce formulaire sera le point d'entrée vers ta réussite et un moyen pour moi d'établir le meilleur plan possible pour toi.