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Emploi
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CONDITION QUI S'APPLIQUE À TOI
Maladie ou condition
*
Diabète Type 1
Diabète Type 2
Épilepsie
Surdité
Cholesterol
Hyperthyroïdie
Anorexie
Asthme
Hernie
Grossesse
Anémie
Hypothyroïdie
Boulimie
Troubles Cardiaques
Ulcère
Obésité
Troubles oculaires
Troubles mental
Autres
Précises s'il te plaît.
*
Maladie Importante d'un membre de la famille immédiate:
*
Qui? Quoi?
*
LES MÉDICAMENTS ET LES SUPPLÉMENTS ALIMENTAIRES
Consommes-tu des médicaments?
*
OUI
NON
Médicament, la raison et depuis combien de temps?
*
Médicament, la raison et depuis combien de temps?
*
Médicament, la raison et depuis combien de temps?
*
Médicament, la raison et depuis combien de temps?
*
Consommes-tu des suppléments alimentaires?
*
OUI
NON
Lequel, lesquels
*
BLESSURES
Cocher se qui s'applique à toi:
*
Cou
Dos (Bas)
Dos (milieu)
Dos (haut)
Hanche droite
Hanche gauche
Genou droit
Genou gauche
Cheville Droite
Cheville Gauche
Épaule Droite
Épaule Gauche
Coude Droit
Coude Gauche
Poignet Droit
Poignet Gauche
Y a-t'il un diagnostique fait par un médecin?
*
OUI
NON
Quels mouvements sont limités?
*
Quelles actions du quotidien sont limités?
*
Un professionnel de la santé s'occupe de toi?
*
Médecin omnipraticien
Massothérapeute
Acuponcteur
Physiothérapeute
Kinésiologue
Naturopathe
Posturologue
Neuro-Performance
Ostéopathe
ACTIVITÉS PHYSIQUES
Tu te considères actif/active présentement?
*
OUI
NON
JE VIS SUR MON SOFA
Pour quelle raison tu ne pratiques aucune activité physique?
*
Écris la liste de tes équipements en détail avec les poids en "lbs":
*
Quelles activités pratiques-tu sur une base régulière?
*
Course à pied
Natation
Cours de groupe
Tennis
Golf
Vélo
Musculation
Crossfit
Hockey
Football
Art Martiaux
Autres
Si "Autre", quel sport pratiques-tu?
*
STRESS
De 1 à 10, détermines ton niveau de stress:
*
0 ( je ne connais pas le stress )
1
2
3
4
5 ( je suis un peu stressé au quotidien )
6
7
8
9
10 ( je suis tellement stressé que ça se manifeste physiquement.
Quelle est ta source principale de stress?
*
SOMMEIL
Combien d'heures par nuit en moyenne?
*
3 - 4
5 - 6
7 - 8
Plus de 10
J'hiberne comme un ours
Éveil durant la nuit, pourquoi?
*
Difficulté au sommeil, pourquoi?
*
Réveil difficile, pourquoi?
*
Quelle est ta dernière activité ou ton passe-temps avant d'aller au lit?
*
HABITUDES ALIMENTAIRES ET MODE DE VIE
Tu fumes la cigarette?
*
OUI
NON
Tu prends des drogues récréatives?
*
OUI
NON
Tu consommes de l'alcool?
*
OUI
NON
Décris tes habitudes de consommation ( quoi et quantité par semaine ).
*
Taille (en cm):
*
Poids actuel au matin
*
Poids idéal si c'est un objectif:
*
Quel est ton objectif à court terme ( 4 mois ) :
*
Quel est ton objectif à long terme ( 12 mois ) :
*
Tu suis une diète spécifique?
*
OUI
NON
Allergie Alimentaire?
*
OUI
NON
Si oui, quoi?
*
Comment tu décris ta routine alimentaire?
*
Mauvaise
Bonnes
Excellentes
Quel est l'aliment qui ne sera jamais retiré de ma vie et pourquoi?
*
Description de mes trois repas principaux, ma collation et mes breuvages:
Déjeuner ( 1er repas ) :
*
Souper ( 3e repas ) :
*
Mes boissons les plus fréquentes:
*
Dîner (2e repas) :
*
Mes collations durant la journée:
*
Tu bois du café?
*
1
2
3
Je ne compte plus...
Jusqu'à quelle heure en journée?
*
Digestion
Combien de fois par jour vas-tu à la toilette?
*
0
1
2
3
Après chaque repas
Souffres-tu de constipation?
*
OUI
NON
Combien de fois par semaine vas-tu à la toilette?
*
1
2
3
7 et plus
As-tu des ballonnement ou des gaz?
*
OUI
NON
J'affirme que toutes les informations ci-haut sont véridiques afin que mon entraîneur soit en mesure de m’offrir les outils nécessaires à mon bien-être et ma santé globale.
*
OUI
J’accepte de recevoir du matériel marketing et promotionnel
JE SUIS DÉTERMINÉ À APPORTER DES CHANGEMENTS POSITIFS À MA VIE ( ENVOYER )
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